Le tiers payant est la possibilité de ne pas devoir avancer la totalité du montant de certaines prestations. Les patients ne paient que le ticket modérateur (la quote-part personnelle). Le prestataire de soins (médecin, dentiste...) se fait ensuite rembourser auprès de l'organisme assureur (mutuelle).

Effectué d'office pour les hospitalisations et dans les pharmacies, il est interdit pour les consultations de médecins et de dentiste, les plombages, les traitements préventifs et les radiographies dentaires, sauf pour certaines personnes. Les catégories de personnes suivantes peuvent bénéficier du tiers payant :

- Les bénéficiaires de la garantie de revenu aux personnes âgées

- Les bénéficiaires du revenu d'intégration (ex-minimex)

- Les VIPO (régime préférentiel)

- Les bénéficiaires d'une allocation pour handicapé

- Les chômeurs complets depuis plus de 6 mois consécutifs (isolé ou chef de ménage)

Le tiers payant est l'exception à la règle. Les médecins et les dentistes sont libres d'appliquer le système ou pas.

Le patient doit d'abord demander le bénéfice du tiers payant à sa mutuelle qui lui adressera une nouvelle carte d'affiliation portant la mention "tiers payant".

La pratique du tiers payant

Certains cas prévus par la réglementation permettent à votre patient de bénéficier du tiers payant. Il peut être dispensé de vous régler le montant de la part obligatoire seule ou le montant total de l’acte (part obligatoire + part complémentaire). Dans quelles conditions votre patient se voit-il appliquer la dispense d’avance des frais ? Quelles sont les cases à cocher sur la feuille de soins pour signaler cette procédure ?

Les conditions d'application du tiers payant

Vous pouvez pratiquer la procédure de tiers payant dans les cas suivants :

- Soins en rapport avec un accident de travail ou une maladie professionnelle ;

- Acte de prévention réalisé dans le cadre d'un dépistage organisé (mammographie effectuée lors du dépistage organisé du cancer du sein) ;

- Honoraires perçus pendant une hospitalisation dans un établissement sous convention avec l'Assurance Maladie pour la part obligatoire et le cas échéant pour le part complémentaire ;

- Soins dispensés à un bénéficiaire de la Couverture maladie universelle complémentaire ;

- Soins dispensés aux personnes éligibles à l'aide pour une complémentaire santé pour la part obligatoire ;

- Soins dispensés à un bénéficiaire de l'Aide médicale de l'État (A.M.E.).

Il n'existe aucune disposition conventionnelle qui prévoit le tiers payant pour des consultations dispensées aux patients en A.L.D. et pris en charge à 100 %. Vous pouvez facturer et percevoir vos honoraires auprès de vos patients en A.L.D. s'ils ne sont pas, par ailleurs, dans une situation ouvrant droit au tiers payant (C.M.U. complémentaire, etc.).

Comment indiquer la procédure de tiers payant sur la feuille de soins ?

Pour indiquer sur la feuille de soins l'application de la procédure de tiers payant, vous devez :

- Cocher la case « L'assuré n'a pas payé la part obligatoire » dans la zone « Paiement » de la feuille de soins dans le cas où votre patient bénéficie de la dispense d'avance des frais pour la part obligatoire uniquement (Aide pour une complémentaire santé) ;

- Cocher les cases « L'assuré n'a pas payé la part obligatoire » et « L'assuré n'a pas payé la part complémentaire » si votre patient bénéficie d'une dispense totale d'avance des frais pour les parts obligatoire et complémentaire (C.M.U. complémentaire, accident du travail, dépistage organisé du cancer du sein...).

La participation forfaitaire de 1 euro

En cas de tiers payant, votre patient peut être soumis à la participation forfaitaire de 1 euro. Cette somme est destinée à sa caisse d'Assurance Maladie. Cette participation sera perçue sur les règlements ultérieurs de votre patient. En l'absence de règlements ultérieurs, une demande de reversement direct sera adressée par lettre à votre patient.