LA SÉCURITÉ SOCIALE :

La Sécurité sociale française, aujourd'hui encore regardée avec envie par de nombreux pays, fêtera ses 62 ans le 4 octobre prochain. Créée sous l'impulsion du Général de Gaulle juste après la guerre, elle était au départ réservée aux salariés et à leurs familles. Elle s'est peu à peu étendue aux différentes professions. Il existe, aujourd'hui plusieurs régimes, chacun d'entre eux a un rôle similaire : fournir une protection sociale à ses assurés.

On appelle "régime obligatoire" le régime de Sécurité sociale auquel vous devez obligatoirement être affilié : il vous garantit une prise en charge partielle de vos dépenses de santé.

La Sécurité Sociale est l'organisme qui vous permet d'engager des démarches de santé (consulter un médecin, allez chez un dentiste, vous faire hospitaliser…) et d'être remboursé(e) pour tout ou partie de la dépense en fonction des coefficients de remboursement fixés annuellement. 

La couverture sociale est OBLIGATOIRE.

Le type de régime auquel vous êtes affilié dépend de votre situation personnelle ou professionnelle.Les 5 régimes obligatoires de Sécurité sociale

Les 5 régimes obligatoires de Sécurité sociale
Il existe cinq grands régimes d'assurance maladie :

Le régime général des salariés

Il est géré par la Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) et les caisses primaires d'assurance maladie (Cpam).
Il existe un régime spécial pour les salariés de la région Alsace-Moselle. Il existe également des régimes spéciaux pour certains types de salariés (SNCF, RATP, Militaires, Fonctionnaires...).

Le régime obligatoire des professions indépendantes

Il est réservé aux artisans, industriels, commerçants et professions libérales. Il est géré par la Canam. Les travailleurs indépendants peuvent être rattachés à l'organisme gestionnaire de leur choix.

Le régime agricole (Amexa)

Pour les salariés agricoles, il est géré par la Mutualité Sociale Agricole (MSA) qui réalise l'unité du régime.
En revanche, les exploitants agricoles peuvent être rattachés à l'organisme gestionnaire de leur choix.
Par exemple : GAMEX (Groupement d'Assurance Maladie des Exploitants Agricoles).

Le régime des étudiants

Obligatoire pour tous les étudiants de plus de 20 ans qui effectuent leur scolarité dans un établissement d'enseignement supérieur agréé par l'Etat. Les étudiants peuvent être rattachés à l'organisme gestionnaire de leur choix.

Le régime des résidents

Créé depuis le 1er janvier 2000, il affilie obligatoirement toutes les personnes qui résident en France et qui ne bénéficient pas d'un autre régime social, faute d'activité professionnelle. 

Ce que vous rembourse la Sécurité sociale

Votre régime obligatoire vous rembourse une partie du "tarif de convention"

Les remboursements de la Sécurité sociale ne sont pas calculés sur le prix réellement payé, mais sur le tarif de convention. En effet, la Sécurité sociale fixe "un tarif de convention" pour chaque type d'acte médical.
Votre régime obligatoire vous rembourse un certain pourcentage de ce tarif, variable selon la nature de l'acte médical.
Les taux de remboursement varient d'un régime de Sécurité sociale à l'autre.

Votre régime obligatoire laisse à votre charge le "ticket modérateur"

Le "ticket modérateur" est la différence entre le tarif de convention et le pourcentage effectivement pris en charge par votre régime obligatoire. Il existe quelques cas d'exonération du ticket modérateur, c'est-à-dire de prise en charge à 100 %, toujours dans la limite des tarifs de convention : les frais d'hospitalisation à partir du 31ème jour pour les hospitalisations de plus de trente jours consécutifs, les frais d'achat, de renouvellement ou de réparation de gros appareillages de prothèse ou d'orthopédie, les affections graves nécessitant un traitement prolongé et coûteux pour une durée prévisible supérieure à six mois.


Votre régime obligatoire laisse à votre charge les dépassements d'honoraires

En effet, certains médecins appliquent des honoraires supérieurs au tarif de convention : ces dépassements restent toujours à votre charge.

  Les praticiens conventionnés qui appliquent strictement les tarifs conventionnels (TC),

  Les praticiens conventionnés à honoraires libres ou "conventionnés avec droit à dépassement" qui peuvent pratiquer des dépassements d'honoraires dans des limites raisonnables,

  Les praticiens non conventionnés qui ont des honoraires totalement libres et dont les actes sont remboursés sur la base d'un tarif fixe dit "d'autorité".  De seulement quelques euros, c'est un Tarif forfaitaire fixé par la Sécurité Sociale comme de base de remboursement pour des praticiens non conventionnés.Un praticien non conventionné est un praticien qui n'adhère pas à la convention et n'est donc soumis à aucune obligation tarifaire.

La lettre clé et le coefficient multiplicateur

Les actes médicaux (honoraires des praticiens, médicaments, soins, hospitalisations...) ne sont remboursables que s'ils sont répertoriés dans la "Nomenclature Générale des Actes Professionnels" établie par la Sécurité sociale.
Pour chaque acte médical, cette nomenclature prévoit une double codification : une lettre-clé et un coefficient multiplicateur.

  La lettre-clé exprime la nature de l'acte et la spécialité du professionnel de santé (par exemple : CS pour une consultation de spécialiste à son cabinet, KC pour un acte de chirurgieV indique une visite au domicile du malade par un médecin généraliste  ID correspondent à l'indemnité de déplacement qui s'ajoute au V de la visite à domicileK correspond aux actes techniques de spécialité (électrocardiogramme, points de sutures, petits gestes chirurgicaux, etc.)), à laquelle est attribuée une valeur en euros revalorisée périodiquement.

  Le coefficient affecte parfois la lettre-clé en fonction de la complexité ou de l'importance de l'acte médical (par exemple : KC 100 pour une opération de l'appendicite).

L'entente préalable
Certains actes ou soins ne sont remboursés par les régimes sociaux qu'après ce qu'on appelle une "entente préalable" : c'est le cas pour les séances de kinésithérapie, les cures thermales, les prothèses auditives, les chaussures ou semelles orthopédiques, les lentilles de contact, les séjours en maisons de repos, certains transports en ambulance...
Bien évidemment, en cas d'urgence, vous êtes soigné sans avoir recours à cette formalité !
Le médecin prescripteur ou le professionnel qui réalisera l'acte médical doit remplir et signer un formulaire spécial d'entente préalable, puis l'envoyer pour accord au médecin-conseil de la caisse d'assurance maladie. En principe, la caisse d'assurance maladie dispose d'un délai pour donner sa réponse. Selon les actes ou traitements médicaux, l'absence de réponse dans les délais prévus peut valoir refus ou accord tacite.
Pensez à vous renseigner lors de la demande auprès du médecin prescripteur ou auprès de votre caisse d'assurance maladie.

Les taux de remboursementTaux de remboursement des régimes obligatoires suivant les actes médicaux