LES GARANTIES EN SANTE: L'offre de produits de complémentaire santé est abondante et les garanties proposées peuvent être très différentes d'un produit à l'autre. Pour bien comprendre les garanties d'un contrat de complémentaire santé et choisir celles qui sont adaptées à votre cas personnel, il faut examiner les remboursements qui sont proposés pour les quatre grands postes de dépenses.
1- HOSPITALISATION: La Sécurité sociale rembourse la quasi-totalité de vos frais en hospitalisation. Un contrat de complémentaire santé avantageux vous rembourse en plus le forfait journalier, les dépassements d'honoraires et les frais de chambre particulière.
2- LES FRAIS MEDICAUX COURANTS : La pharmacie et le ticket modérateur doivent être pris en charge à 100%. Une carte blanche pour vous éviter l’avance d’argent.
3- FRAIS DENTAIRES : Les soins courants (caries, détartrage ...) sont peu chers et bien pris en charge par la Sécurité sociale. En revanche, les prothèses (couronnes, bridges) coûtent très cher et sont très mal remboursées. Les contrats de complémentaire santé ne remboursent jamais la totalité de ce qui vous reste à charge. N'hésitez pas à discuter les prix de votre chirurgien-dentiste et à faire jouer la concurrence : c'est encore le meilleur moyen de limiter l'addition.
4- OPTIQUE : La Sécurité sociale ne rembourse quasiment rien alors que vos frais sont élevés. Certains contrats de complémentaire santé prennent en charge la totalité de la différence. Privilégiez ceux dont le remboursement varie en fonction du degré de correction, ce sont les meilleurs. Comme en dentaire, n'hésitez pas à demander un rabais à votre opticien et à faire jouer la concurrence : les verres sont les mêmes partout. Evitez les traitements qui sont chers et ne servent à rien.
MIEUX COMPRENDRE LES GARANTIES
- HOSPITALISATION : Il s'agit de l'ensemble des frais liés à une hospitalisation chirurgicale ou médicale dans un établissement public ou privé : frais d'intervention, frais médicaux et paramédicaux annexes, frais de séjour... La Sécurité sociale vous rembourse près de 100% de vos frais dans la plupart des cas. Il vous reste à charge :
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le ticket modérateur pour les petites interventions.
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les dépassements éventuels d'honoraires des praticiens, surtout dans les cliniques privées.
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le forait journalier
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les frais de chambre particulière et de lit d'accompagnant (pour les enfants de moins de 12 ans, en général).
Les contrats de complémentaire santé remboursent tous au moins le ticket modérateur et généralement le forfait journalier.
Il faut donc être attentif sur la prise en charge des dépassements d'honoraires et des frais de chambre particulière.
- LES FRAIS MEDICAUX COURANTS (Il s'agit des frais suivants) :
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les consultations, les visites et l'ensemble des actes de spécialité ou de chirurgie ambulatoire.
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les actes d'auxiliaires médicaux.
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les actes de radiologie et de biologie.
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la pharmacie courante et de confort.
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l'appareillage et les prothèses médicales.
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le transport médical.
Il reste à votre charge :
Les contrats de complémentaire santé remboursent tous au moins le ticket modérateur. Il faut donc être attentif à la prise en charge des dépassements d'honoraires s'ils sont fréquents là où vous habitez. Retenez que les dépassements d'honoraires sont particulièrement importants à Paris, dans le sud de la France et dans certaines grandes villes, mais qu'il s'agit d'un phénomène marginal dans les petites agglomérations et dans les zones rural.
- LES FRAIS DENTAIRES : ils recouvrent les actes effectués par un chirurgien-dentiste ou par un stomatologue, ce qui comprend :
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les soins conservateurs et chirurgicaux courants (détartrage, extraction d'une dent, soins des caries...).
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les prothèses (couronnes, bridges, appareils...).
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l'orthodontie (traitement de la malposition des dents).
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les soins parodontaux (traitement des gencives).
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l'implantologie (technique pour le remplacement d'une dent, l'implant servant de support à une prothèse dentaire). La problématique des frais dentaires est simple. Les chirurgiens-dentistes n'ont droit à aucun dépassement sur les soins courants, dont le prix est ridiculement bas. Ces soins sont donc généralement pris en charge à 100%. En revanche, les tarifs sont libres (ou presque) pour tous les autres postes, ce qui permet aux chirurgiens-dentistes de compenser le manque à gagner pour les soins courants. Les prothèses, l'orthodontie, les soins parodontaux et les implants sont donc hors de prix et mal ou peu remboursés. Pour être bien remboursé en dentaire, il faut privilégier les contrats "haut de gamme", qui remboursent une couronne en céramique à hauteur de 305 euros ou plus. En additionnant le remboursement de la Sécurité sociale (moins de 76 euros), ils permettent dans le meilleur des cas d'être presque totalement remboursé (une couronne coûte en général entre 457 et 762 euros selon le dentiste et la localisation géographique).
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Ces contrats sont chers et comportent souvent un plafond annuel de prestations : dites-vous cependant qu'en cas de problème dentaire sérieux, les soins coûteront toujours plus cher. En règle générale, les contrats qui remboursent bien les prothèses prennent en charge aussi bien celles qui sont acceptées par la Sécurité sociale que celles qui sont refusées. Ce point est cependant à vérifier au cas par cas. Ils prennent également bien en charge l'orthodontie. En revanche, les soins parodontaux et l'implantologie ne sont pour ainsi dire jamais pris en charge.
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Notre conseil : n'hésitez pas à mettre en concurrence votre chirurgien-dentiste s'il est trop cher. Entre une couronne à 457 euros et une couronne à 762 euros, le plus souvent il n'y a pas la moindre différence. Contrairement aux idées reçues, la pose d'une couronne, malgré son prix, n'est pas plus complexe que le soin d'une carie.
- LES FRAIS OPTIQUE : Les frais que vous pouvez avoir en optique sont :
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les frais de lunettes (verres et montures).
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les frais de lentilles de contact (permanentes ou jetables).
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les frais de chirurgie réfractive (intervention chirurgicale sur la cornée afin de corriger les défauts visuels)
La quasi-totalité de ces frais sera à votre charge, le remboursement de la Sécurité sociale étant ridicule.
Ces frais sont élevés dans la mesure où les prix pratiqués par les opticiens sont totalement libres. Pour être bien remboursé en optique, il faut, comme en dentaire, privilégier les contrats "haut de gamme" (s’il est nécessaire) qui prennent en charge l'essentiel des dépenses.
Certains contrats récents remboursent l'optique en fonction du degré de correction : ceci peut être intéressant dans la mesure où le prix des verres dépendent de votre niveau de correction. Les contrats prévoient une prise en charge (plus un forfait particulièrement attractif) des verres progressifs (de loin les plus chers) :
Un moyen simple de faire baisser votre facture en optique est de limiter le nombre de traitements des verres (anti-reflet, durci ...), qui représentent souvent plus de 50% du prix. Contrairement à ce que vous raconte votre opticien qui réalise l'essentiel de ses marges grâce à ces traitements, ils ne servent généralement à rien.
Comme en dentaire, n'hésitez pas à mettre en concurrence votre opticien s'il est trop cher. Les prix varient de 1 à 2,5 pour des équipements strictement identiques et le déplacement chez Carrefour ou à la Générale d'Optique peut s'avérer hautement rentable!
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Comment résilier votre complémentaire santé?
Avant toute résiliation, il faut se plonger dans la rubrique « résiliation » des conditions générales de votre complémentaire santé, et vérifier le nombre de mois définis pour la résiliation (1,2,3 mois). A ce moment là, vous pourrez expédier auprès de votre assureur cette lettre recommandée avec accusé de réception, soit 1, 2 ou 3 mois avant la date anniversaire.
Un cas concret : Imaginons que la date anniversaire de votre complémentaire santé est prévue pour le 1er janvier 2008, vous devez expédier votre lettre recommandée avec accusé de réception le 30 novembre au plus tard, si les conditions générales de votre complémentaire santé précisent 2 mois.
Votre complémentaire santé prendra fin à compter du 1er janvier. Avant de vous décider pour la résiliation de votre mutuelle ou complémentaire santé, il paraît important de vérifier divers points :
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La complémentaire santé répond-t-elle à l'ensemble de mes dépenses de santé ?
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La complémentaire santé aura–t-elle des augmentations tarifaires dû a des “sauts de tranche d’âge” prévues dans les bases tarifaires du contrat ?
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La complémentaire santé bénéficie-t-elle de services tels que le tiers payant, un réseau d’opticien, la télétransmission ?
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La complémentaire santé est-elle évolutive au niveau des garanties ? Vous pourrez en toute connaissance prendre votre décision pour le choix de votre complémentaire santé une fois ces questions posées. Si vous avez dépassé le délai de résiliation à date anniversaire de votre complémentaire santé, la loi chatel peut vous permettre d’accéder à la résiliation de votre complémentaire santé.