On trouve deux types de prestations dans les régimes d’Assurances maladie : 

1- Les  prestations en espèces  Viennent garantir le maintien d’un revenu d’activité

Incapacité temporaire totale de travail : Celle-ci est consécutive à une maladie ou un accident. Le régime obligatoire va garantir une partie des revenus d’activité de l’assuré sous déduction généralement d’une période de carence  Indemnités journalières. 

Incapacité totale et définitive de travail : Là encore, elle est consécutive à une maladie ou un accident. L’assuré ne pouvant plus exercer une activité, il reçoit un revenu déterminé en fonction de la gravité de son incapacité et du dernier revenu d’activité Rente invalidité.Enfin, en cas de décès, dont l’origine est l’exercice de l’activité un capital est versé aux ayant droits. Ce capital est calculé en fonction du Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (PMSS) à ce jour de 2516 euros.

2- Les prestations en nature  Représentent les remboursements d’actes médicaux, chirurgicaux ou maternité. 

3- Principes de fonctionnement de l’assurance maladie Sont affiliés à un Régime obligatoire tous les salariés de l’industrie et du commerce, les artisans, les professions libérales, les agriculteurs…Pour les salariés, c’est de loin le plus important des régimes en raison du nombre de personnes qui y sont assujetties (environ 80% de la population).Ce sont les Caisses Primaires d’Assurance Maladie (CPAM) qui gèrent les prestations au niveau local. En principe, il en existe une par département. Cependant, pour des raisons d’ordre géographique ou historique, certains départements en comptent plusieurs. Au total, il en existe 129.Toute personne, salariée ou non et travaillant à quelque titre ou en quelque lieu que ce soit pour un ou plusieurs employeurs doit être assujettie au régime général. 

Qui est affilié 

- Tout salarié,

- Certaines catégories de travailleurs assimilées aux salariés proprement dits, en particulier :

 §   les travailleurs à domicile, les VRP, les employés d’hôtel, cafés, restaurants, les ouvreurs de théâtre ou de cinéma, les artistes, les mannequins, les journalistes pigistes, les gérants de SARL…

 §   Les professions médicales conventionnées (uniquement pour les frais médicaux).

 §   Les assurés volontaires.

 §   Toute personne bénéficiant de la Couverture Médicale Universelle.

 §   Les professions indépendantes. 

Bénéficiaires

§   L’assuré,

§   Son conjoint ou concubin,

§   Les enfants à charge,

§   Un ascendant, descendant, collatéral, allié vivant sous le toit de l’assuré et qui se consacre exclusivement aux travaux de ménages et à l’éducation d’au moins deux enfants de moins de quatorze ans à la charge de l’assuré. 

Formalités d’inscription

L’immatriculation est une opération administrative qui consiste à inscrire une personne sur la liste des assurés sociaux. Un numéro d’immatriculation est attribué à l’assuré. Il conservera toute sa vie son numéro d’immatriculation à 15 chiffres et cela quelles que Soient les caisses dont il va dépendre par la suite en fonction de son lieu de travail. Ce numéro comporte un certain nombre de renseignements utiles. 

Exemples de remboursement

Les médecins :

On trouve 3 grandes familles de médecins remboursés à 70% 

Le médecin généraliste :
         - BR = 20 €
         - BR x (Remboursement = 70%) soit 14 € - PF 1 € = 13 €
         - TM = 6 €
         - Lettre C

Le médecin spécialiste :
         - BR = 23 €
         - BR x (Remboursement = 70%) soit 16.10 € - PF 1 € = 15.10 €
         - TM = 6.90 €
         - Lettre CS

Le tarif de convention spécialiste est appelé à se décomposer en 3 tarifs selon la gravité de la consultation. On trouvera alors pour une même pathologie un Tarif de convention à 23, 26 et 30 euros.

Le neuropsychologue (CNPSY)
         - BR = 34.30 €
         - BR x (Remboursement = 70%) soit 24.01 € - PF 1 € = 23.01 €
         - TM = 10.29 €
         - Lettre CS

Les auxiliaires médicaux

Ils ne sont pas concernés par la Participation Forfaitaire . On les reconnaît sous la lettre AM :
         - Infirmières AMI
         - Masseur Kinésithérapeute AMM/AMK
         - Orthophoniste AMO  En fonction de l’acte, on multiplie la valeur de la lettre clef par un coefficient multiplicateur attribué à l’acte pour trouver la BR.

Prix Unitaire x Coefficient  ==  Base de Remboursement

Exemple : 1 séance de kinésithérapie 8,5 AMK = 8,5 x2, 04 = 17,34 €.

Taux de Remboursement = 60 %. 

La Pharmacie

On trouve 4 types de médicaments. Le taux de remboursement est fonction d’une notion de « Service Médical Rendu » ou SMR : 

§   0 % - Non remboursés (Service Médical Rendu NUL ex : la viagra)

§   35 % - Semi conforts (dans le langage courant, médicament « De Confort », vignette bleue).

§   65 % - Médicaments traditionnels, vignette blanche.

§   100 % - Médicaments irremplaçable et coûteux généralement affectés aux personnes prises à 100%  

L’hospitalisation

La participation forfaitaire ne s’applique pas en cas d’hospitalisation complète.Il existe 4 types d’établissements hospitaliers : 

§   Hôpital public

§   Clinique conventionnée

§   Clinique conventionnée avec dépassements d’honoraires

§   Clinique non conventionnée. C’est le poste le plus coûteux pour les assurés.On distingue 4 points : 

§   Le séjour

§   L’intervention

§   Le forfait journalier

§   La chambre particulière 

Le séjour

Une journée d’hôpital coûte de 610 € à 1148 € par jour selon la gravité du séjour de l’observation à la réanimation (voir tableau).Compte tenu des différents cas, nous prendrons pour simplifier le prix de 610 € par jour. 

3 possibilités de remboursement : 

§   Séjour inférieur à 30 jours, remboursement à 80 % .

§   Séjour supérieur à 30 jours, remboursement à 100% à compter du 31ème jour.

§   Séjour inférieur à 30 jours et KC>50, remboursement à 100 % .  

L’intervention

Le Remboursement est en fonction de la garantie de l’intervention 2 possibilités :KC ≥ 50
Remboursement à 100 % du tarif de convention de l’intervention, mais également du séjour, car l’intervention prime sur le séjour.KC < 50
Remboursement à 80 %.

ATTENTION : Au cours de l’année 2005 , la nouvelle nomenclature de la sécurité sociale devrait supprimer cette notion de supérieur ou égal à K 50. La conséquence immédiate serait le paiement des 20% pour des interventions de type appendicite. 

Forfait Journalier

§   Séjour inférieur à 30 jours, remboursement à 80 %

§   Séjour supérieur à 30 jours, remboursement à 100% à compter du 31ème jour.

§   Séjour inférieur à 30 jours et KC>50, remboursement à 100 % 

La chambre particulière

§   Elle n’est jamais remboursée par le régime obligatoire.

§   En hôpital public, elle est généralement gratuite mais on ne peut pas imposer le fait d’en avoir une.

§   En clinique, elle est payante (de 30,50 € à 228 € par jour).

§   Par ailleurs, ne sont jamais remboursés en hospitalisation le téléphone et la télévision. 

L’optique

Le régime obligatoire distingue les verres, des montures.

Le tarif de convention pour les montures est de 2,80 €.

Le taux de remboursement est de 65 % soit 1,85 € par monture.

Cas particulier : Les enfants de moins de 16 ans bénéficient d’un forfait optique de 30,48 €.

Le dentaire

- Les consultations, actes ou soins réalisés par les chirurgiens dentistes ne sont pas concernés par la participation forfaitaire.On distingue les soins courants (ex :plombage) des prothèses et de l’orthodontie.
- Les soins conservateurs sont identifiables par la lettre de SC (ou SDE)  qui a une valeur de 2,36 €.Les soins dentaires ne connaissent presque jamais de dépassements d’honoraires

Taux de remboursement = 70 %. 

Les prothèses dentaires

Avant la mise en place d’une prothèse dentaire (couronne ou bridge), un accord devait être préalablement donné par le régime obligatoire, aujourd’hui les travaux sont faits et le RO obligatoire peut refuser le remboursement.La demande est faite par le chirurgien dentiste, elle est systématiquement acceptée lorsque le SPR a un coefficient multiplicateur de 50.Cette codification est amenée à changer au cours de l’année pour être remplacée par :
ADP : actes Divers de Prothèses dentaires
PFM : Prothèse dentaire Fixe Métallique.
PFE : Prothèse dentaire Fixe Esthétique.
PDA : Prothèse Dentaire Amovible.Un SPR est égal à 2,15 € soit SPR 50 = 2,15 x 50 = 107,50 €.
Le taux de remboursement est à 70 % soit 107,50 x 70 = 75,25 €. 

Le traitement orthodontie

Là encore l’accord de prise en charge devait être donné par le régime obligatoire. Il l’est systématique à une double condition ; que l’assuré ait moins de seize et que le TO (ou TOR) soit de 90 soit 193,50 € (2,15x 90).Le traitement s’étale sur une durée de 2 ans avec un remboursement tous les semestres.
Le taux de remboursement est de 100 % lorsque l’enfant a moins de seize ans.
Au delà, sauf cas exceptionnel la demande est systématiquement rejetée. 

Maternité

A partir du sixième mois la sécurité sociale prend en charge à 100% tous les frais nécessaire y compris l’accouchement

Dépassement d’honoraires : montant facturé en plus du tarif de base de la Sécurité sociale.

Avis d’expert : avis ponctuel demandé à un médecin spécialiste en tant que consultant, et sous réserve qu’il n’ait pas vu le patient dans le semestre précédent. Le médecin traitant a ensuite la charge de surveiller l’application de ses prescriptions. S’il s’agit d’un psychiatre, neuropsychiatre ou neurologue, la consultation pour avis d’expert est de 50€.